日本製紙クレシア株式会社
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すこやかライフ 日本製紙クレシアがお手伝いする、尿失禁を理解していただくためのページです。
サンプルご請求
大人用紙おむつのサンプルをお送りします。下のフォームにご記入の上、送信ボタンを押して下さい。ご記入もれがありますとサンプルをお送りできない場合がありますのでご注意ください。

半角カタカナは使用しないでください。
また、ご請求は1種類につき、1家族様1回に限らせていただきます。あらかじめご了承くださいますよう、お願い申し上げます。

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サンプルをご請求される方についてお答えください。
お名前 (姓) (名) (全角)
カナ (姓) (名) (全角カナ)
性別 男性  女性
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ご住所(都道府県)
ご住所 (全角)
お電話番号 - - (半角数字)
メールアドレス (半角英数)
確認用
メールアドレス
(半角英数)
製品サンプルをご使用に
なる方とのご関係
本人  配偶者  子供  嫁・婿  孫  その他 

サンプルをご請求される方と、実際に製品をお使いになる方が異なる場合のみ、お答えください。
ご使用者のお名前 (姓) (名) (全角)
ご使用者の性別 男性  女性

希望されるサンプル製品について、下記から1つお選びください。
ポイズパッド ライト   ポイズパッド レギュラー
ポイズパッド スーパー  ポイズ ベルトガード  ポイズパッド 男性用
ポイズライナー S  ポイズライナー M  ポイズライナー L
フリーダムアクティ パンツタイプ(M-Lサイズ)
フリーダムアクティ パンツタイプ(L-LLサイズ)
フリーダムアクティ パンツタイプ長時間・夜用(M-Lサイズ)
フリーダムアクティ パンツタイプ長時間・夜用(L-LLサイズ)
フリーダムアクティ 薄型パンツタイプ(M-Lサイズ)
フリーダムアクティ 薄型パンツタイプ(L-LLサイズ)
フリーダムアクティ もれむれ安心テープ止めカバータイプ(S-Mサイズ)
フリーダムアクティ もれむれ安心テープ止めカバータイプ(M-Lサイズ)
フリーダムアクティ もれむれ安心テープ止めカバータイプ(L-LLサイズ)
フリーダムアクティ パンツ併用パッド
フリーダムアクティ 尿とりパッドスーパープラス
フリーダムアクティ 尿とりパッドウルトラプラス
フリーダムアクティ ワイドパッド長時間寝・座用
フリーダムアクティ 安心ロングパッド長時間寝・座用
フリーダムアクティ さわやかフラットタイプ

現在使用している製品であてはまるもの全てを、下記からお選びください。
まだ使用していない  生理用ナプキン  尿もれ専用ライナー  尿もれ専用パッド
パンツタイプ  尿とりパッド  テープ止めタイプ  フラットタイプ
その他 

現在使用しているブランド名を、下記からお選びください。
フリーダムアクティ  ライフリー  アテント  リリーフ  サルバ  テ−クケア
テンダー  リフレ  ポイズパッド  ポイズライナー  遊遊  その他 

現在紙おむつをご使用の方のみ、お答えください。
おむつの1日の使用頻度(交換回数)
1日1回未満  1日1回  1日2回  1日3回  1日4回  1日4回以上

お使いになる方で介護がご必要な方のみ、お答えください。
ご使用者の要介護度
要支援  要介護1  要介護2  要介護3  要介護4  要介護5
要介護認定なし

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